En los seguros de gastos médicos el asegurado recibe la indicación de su médico sobre los análisis, tratamiento y medicación que debe hacerse para poder recuperar su salud, pero si al momento de pedir a la aseguradora el reembolso de dichos gastos, la misma se niega a hacerlo argumentando que los mismos no corresponden para aliviar ese padecimiento y por ello se encuentra excluido conforme las Condiciones Generales del Contrato, incumbe a la empresa acreditar dicha exclusión con base en si hubo mejoría o no.
En efecto, la exclusión no puede basarse en opiniones de otros expertos que consideren que el tratamiento o medicamento no es eficaz para que proceda el rechazo, como en el caso de medicamentos no autorizados por la Comisión Federal para la Protección contra Riesgos Sanitarios (Cofepris) para ciertas enfermedades o la opinión de médicos especialistas de la aseguradora que dudan de su virtud, pues el objetivo es abatir los efectos de la enfermedad y si existen soluciones alternas.
Esto es, considerar que un tratamiento o medicamento no se encuentra específicamente autorizado para tratar la enfermedad del asegurado porque únicamente lo está para tratar otra enfermedad de origen igual y, en consecuencia, rechazar la procedencia del reclamo, implicaría negar los efectos del contrato de seguro de gastos médicos, así como la posibilidad de que ante la falta de medicamentos específicos el asegurado pueda tener acceso a un tratamiento alterno y eficaz.
Por lo que, si se prueba que no existe un medicamento específico para curar la enfermedad, pero el recetado es un medicamento autorizado para tratar una diversa que permite mermar los efectos del padecimiento, no puede considerarse como excluido dado que se intenta controlar la enfermedad mediante la suministración de un medicamento que, si bien es para diverso padecimiento, sus efectos logran mitigar los daños a la salud del asegurado.
De tal suerte que considerar que solo se pueden reembolsar los gastos de tratamientos o medicamentos de una enfermedad específica, aunque exista una similar que sea para tratar otra enfermedad, pero que aun así ayude y mitigue los efecto de la misma, esa situación no puede generar la procedencia de la cláusula de exclusión de padecimientos ni de tratamientos, si se toma en cuenta que el contrato de seguro es de buena fe y el asegurado lo celebra partiendo de la premisa que el seguro de gastos médicos cubrirá las enfermedades o padecimientos que presenta y cuya finalidad es recuperar la salud aun cuando no haya un tratamiento o medicamento especifico.
Verbigracia, con la presente contingencia sanitaria, derivada del Covid-19, no existe un tratamiento especifico ni medicamento que proteja de la enfermedad, pero hay mecanismos alternos que mitigan los daños y que bien pueden ser utilizados para que el asegurado no pierda la vida.
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